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Bypass extracranico - intracranico e rischio di ictus e morte nei pazienti con occlusione arteriosa sintomatica: studio CMOSS

Precedenti studi sulla chirurgia di bypass extracranico - intracranico ( EC-IC ) non hanno mostrato alcun beneficio per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con occlusione aterosclerotica dell'arteria carotide interna ( ICA ) o dell'arteria cerebrale media ( MCA ), ma ci sono stati successivi miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e nella selezione dei pazienti.

È stato valutato l'intervento chirurgico di bypass extracranico-intracranico nei pazienti sintomatici con occlusione aterosclerotica dell'arteria carotide interna o dell'arteria cerebrale media, utilizzando una selezione raffinata di pazienti e operatori, in uno studio randomizzato, in aperto, in cieco e con valutatore dei risultati, condotto in 13 centri in Cina.

Tra il 2013 e il 2018 sono stati reclutati in totale 324 pazienti con occlusione dell’arteria carotide interna o arteria cerebrale media con attacco ischemico transitorio ( TIA ) o ictus ischemico non-invalidante attribuito a insufficienza emodinamica sulla base dell'imaging di perfusione mediante tomografia computerizzata ( follow-up finale: 18 marzo 2020 ).

È stata effettuata chirurgia di bypass extracranico-intracranico più terapia medica ( gruppo chirurgico; n=161 ) o terapia medica da sola ( gruppo medico; n=163 ).
La terapia medica comprendeva la terapia antipiastrinica e il controllo dei fattori di rischio di ictus.

L'esito primario era un composito di ictus o morte entro 30 giorni o ictus ischemico ipsilaterale oltre i 30 giorni fino a 2 anni dopo la randomizzazione.

Ci sono stati 9 esiti secondari, tra cui qualsiasi ictus o morte entro 2 anni e ictus fatale entro 2 anni.

Tra i 330 pazienti arruolati, 324 sono stati confermati idonei ( età mediana, 52.7 anni; 257 uomini, 79.3% ) e 309 ( 95.4% ) hanno completato lo studio.

Per il gruppo chirurgico rispetto al gruppo medico, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa per l’esito primario composito ( 8.6%, 13/151, vs 12.3%, 19/155; differenza di incidenza, -3.6%; hazard ratio, HR=0.71; P=0.39 ).

Il rischio di ictus o morte a 30 giorni è stato del 6.2% ( 10/161 ) nel gruppo chirurgico e dell’1.8% ( 3/163 ) nel gruppo medico, mentre il rischio di ictus ischemico ipsilaterale oltre i 30 giorni e nell’arco di 2 anni è stato del 2.0% ( 3/151 ) e del 10.3% ( 16/155 ), rispettivamente.

Dei 9 endpoint secondari prespecificati, nessuno ha mostrato una differenza significativa, inclusi qualsiasi ictus o morte entro 2 anni ( 9.9%, 15/152, vs 15.3%, 24/157; differenza di incidenza, -5.4%; HR, 0.69; P=0.30 ) e ictus fatale entro 2 anni ( 2.0%, 3/150, vs 0%, 0/153; differenza di incidenza, 1.9%; P=0.08 ).

Tra i pazienti con occlusione sintomatica di arteria carotide interna o arteria cerebrale media e insufficienza emodinamica, l'aggiunta della chirurgia di bypass alla terapia medica non ha modificato significativamente il rischio dell'esito composito di ictus o morte entro 30 giorni o ictus ischemico ipsilaterale oltre i 30 giorni per 2 anni. ( Xagena2023 )

Ma Y et al, JAMA 2023; 330: 704-714

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